作者：吴姗姗
所在单位：广东东莞广济医院
概述
产后出血最新的定义为胎儿娩出后24小时内（包括产时）累积出血量达到或超过1000mL或出现出血伴血容量减少的症状或体征。80%发生在产后2小时内。晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1～2周。产后出血是分娩期严重的并发症，居我国产妇死亡原因首位。产后出血的发病率占分娩总数的5%～10%，由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高。
病因
产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。四大原因可以合并存在，也可以互为因果。
1.宫缩乏力
是产后出血最常见的原因，占70%。子宫肌纤维的解剖分布是内环、外纵、中交织。正常情况下，胎儿娩出后，不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用。如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血。常见的因素有：①全身因素：产妇因对分娩过度恐惧而极度紧张，尤其对阴道分娩缺乏足够信心则可以引起宫缩不协调或宫缩乏力。此种情况在临产后可能需要使用镇静剂及麻醉剂等将引增加产后宫缩乏力而引起产后出血；②产科因素：产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭，或产程过快，均可引起子宫收缩乏力；羊水过多、巨大儿及多胎妊娠使子宫肌纤维过度伸展，产后肌纤维缩复能力差，多次分娩而致子宫肌纤维受损，均可引起子宫收缩乏力。子痫前期（重度）、严重贫血、宫腔感染等产科并发症及合并症使子宫肌纤维水肿而引起子宫收缩乏力；③子宫因素：子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子宫肌瘤等。
2.胎盘因素
占产后出血原因的20%左右。根据胎盘剥离情况，胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。胎盘滞留：胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。可能与宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内引起胎盘滞留；宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，也可以致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔。如胎盘滞留妨碍正常宫缩则引起产后出血，且血块多聚于子宫腔内，进而引起宫腔增大致宫缩乏力，如果不及时处理则形成恶性循环并导致严重后果；胎盘粘连发生的原因主要与操作手法不当有关。如胎儿娩出后过早或过重按摩子宫，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血过多；也可由于既往多次刮宫或宫腔操作使，使子宫内膜损伤而易引起胎盘粘连或植入。
3.软产道裂伤
软产道裂伤包括会阴、阴道及宫颈及子宫下段裂伤。常见因素：外阴组织弹性差，外阴、阴道炎症改变；急产、产力过强，巨大儿；阴道手术助产；软产道检查不仔细，遗漏出血点。缝合、止血不彻底等。
4.凝血功能障碍
常见原因有胎盘早剥、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障碍，少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引起。
5.子宫内翻
少见，多因第三产程处理不当造成，如用力压迫宫底或猛力牵引脐带等。
临床表现
产后出血多发生在胎儿娩出后2小时内，可发生在胎盘娩出之前、之后或前后兼有。阴道流血可为短期内大出血，亦可长时间持续少量出血。一般为显性，但也有隐性出血者。
临床表现主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血，若失血过多可并发弥散性血管内凝血。症状的轻重视失血量、速度及合并贫血与否而不同。短期内大出血，可迅速出现休克。需要注意在休克早期由于机体内的代偿机制患者生命体征如脉搏、血压等可能均在正常范围内，但此时仍需要严密监测，对风险因素进行早期识别，评估出血量并进行积极救治。临床中往往存在当失血到一定程度出现失代偿表现如脉搏增快、血压下降才引起重视，这样失去了最佳救治时机。此外，如产妇原已患贫血，即使出血不多，亦可发生休克，且不易纠正。因此，对每个产妇必须作全面仔细的检查、观察和分析，以免延误抢救时机。
诊断要点
诊断产后出血的关键在于对失血量正确的测量和估计。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血（如软产道裂伤缝合时间长）和未被发现的血肿常常是延误诊治的重要原因。同时，需要注意的是估测的出血量往往低于实际失血量。临床上常用的估计失血量的方法有：容积法；称重法；面积法；休克指数等。出血量测量不准确将丧失产后出血的最佳抢救时机。
1.估测出血量的方法
1.1 称重法：失血量（ml）=胎儿娩出后接血敷料湿重g-接血前敷料干重g/1.05（血液比重g/ml）
1.2 容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。
1.3 面积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。
1.4 休克指数（SI）：用于未作失血量收集或外院转诊产妇的失血量估计，为粗略估计。休克指数（SI）=脉率/收缩压。当SI=0.5，血容量正常；SI=1.0，失血量为10%～30%（500-1500ml）；SI=1.5，失血量为30%～50%（1500～2500ml）；SI=2.0，失血量为50%～70%（2500～3500ml）。
1.5 血红蛋白测定：血红蛋白每下降10g/L，失血400～500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。
2.出血原因的诊断
根据阴道出血时间、出血量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，可初步判断造成产后出血的原因。几种原因常常互为因果。
2.1 子宫收缩乏力：正常情况下胎盘娩出后，宫底平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状、质硬。子宫收缩乏力时，宫底升高，子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊为子宫收缩乏力。
2.2 胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入、胎盘残留等是引起产后出血的常见原因。胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面如有断裂血管，应想到副胎盘残留的可能。徒手剥离胎盘时如发现胎盘与宫壁关系紧密，难以剥离，牵拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离。
2.3 软产道裂伤：疑有软产道裂伤时，应立即仔细检查宫颈、阴道及会阴处是否有裂伤。
2.4 凝血功能障碍：主要因为失血过多引起继发性凝血功能障碍，表现为持续阴道流血，血液不凝；全身多部位出血、身体瘀斑。根据临床表现及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。
治疗方案及原则
产后出血的处理原则为针对病因，迅速止血，补充血容量、纠正休克及防治感染。
1.一般处理
呼叫产科抢救团队，通知血库和检验科做好输血前准备；建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录出入量；交叉配血；急查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血气分析等，并进行动态监测。
2.针对产后出血原因的处理
2.1 子宫收缩乏力：加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法：
2.1.1 按压子宫：简单有效。
①腹部子宫按压：可一手置于子宫底部，拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律地按摩子宫底。②腹部-阴道子宫按压：可采用双合诊按压子宫，一手于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁。（如下图）
剖宫产时直接用腹部子宫按压法进行按压。注意：按摩子宫一定要有效，评价有效的标准是子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少。按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为主，有时可长达数小时，按压时配合使用宫缩剂。
2.1.2 应用宫缩剂：
①缩宫素：20U加入0.9%生理盐水或乳酸钠林格氏液500ml中，快速静脉滴注，速度为5～10ml/分；也可肌肉注射或宫体注射缩宫素10U。立即起效，半衰期1～6分钟。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现副作用，故24小时总量应控制在60U内。②卡贝缩宫素：长效缩宫素九肽类似物，100ug缓慢静脉推注或肌肉注射，2分钟起效，半衰期60分钟。③米索前列醇：前列腺素E1的类似物，200～600ug舌下含服或直肠给药。支气管哮喘、高血压、青光眼、严重肝肾疾病者应慎用。④卡前列甲酯（卡孕栓）：1mg置于阴道后穹窿或直肠给药。⑤卡前列素氨丁三醇：250ug深部肌肉注射或宫体肌内注射，如无效可重复注射250ug，总剂量不超过2mg。使用时应注意过敏反应。
2.1.3 应用止血药物：氨甲环酸是一种可以静脉内或口服给予的抗纤维蛋白溶解剂。预防性使用氨甲环酸可适度减少产科失血，并可作为产后出血治疗的一部分。在初始常规药物治疗失败时，可考虑应用氨甲环酸。早期使用氨甲环酸疗效优于延迟治疗，且主要是在分娩后3个小时内疗效最佳。
2.1.4 宫腔填塞：根据填塞的材料不同，分为宫腔纱条填塞和宫腔球囊填塞。
①宫腔纱条填塞：剖宫产术中遇到子宫收缩乏力，经按摩子宫和应用宫缩剂加强宫缩效果不佳时；前置胎盘或胎盘粘连导致剥离面出血不止时，直视下填塞宫腔纱条可起到良好的止血效果。经阴道宫腔纱条填塞法，因操作困难，常填塞不紧反而影响子宫收缩，一般不采用。②宫腔球囊填塞：宫腔球囊填塞可用于阴道分娩或剖宫产术中。一般注入生理盐水250～300ml。
2.1.5 子宫压迫缝合术：剖宫产术中子宫收缩乏力、胎盘因素或凝血功能障碍引起的产后出血，经按压子宫和宫缩剂治疗无效，应考虑使用子宫压迫缝合术，最为经典的是B-Lynch缝合术。实施前将子宫从腹壁切口托出，用两手托出并按压子宫体，观察出血情况，判断缝合成功的几率。加压后出血明细减少或停止，成功可能性大。近年出现了多种改良的子宫压迫缝合术，如Hayman缝合术、CHO缝合术、Pereira缝合术等，可根据不同情况选择不同的缝合术。在一些难治性病例中，可以联合使用子宫内填塞和子宫加压缝合术。
2.1.6 在压迫或子宫内填塞或两者措施都不能充分控制出血的情况下，可以计划采用子宫动脉栓塞（UAE）或结扎盆腔血管或行子宫切除术。
①子宫动脉栓塞术的适应证通常是血液动力学稳定，具有持续性缓慢出血，并且在较小侵入性治疗（促宫缩药物，子宫按摩，子宫压迫和手动清除血凝块）失败情况下。子宫动脉栓塞：行股动脉穿刺插入导管至子宫动脉，注入吸收性明胶海绵颗粒栓塞动脉。栓塞剂可于2～3周后吸收，血管复通。适用于产妇生命体征稳定时进行。②当小侵入性处理如子宫收缩剂（伴或不伴填塞措施）或UAE后仍无法控制产后出血后，则有指征进行剖腹探查术。在阴道分娩的情况下，通常选择腹部垂直正中切口，其具有优化暴露并降低手术出血的风险。在剖腹产的情况下，可以使用现有的手术切口。有以下几种血管结扎技术可用于控制出血，但每种技术的证据都有限。血管结扎的主要目的是减小血液流向子宫的脉搏压力。一种常见的首选方法是双侧子宫动脉上行支结扎（O'Leary缝法），该法实现了减少血液流向子宫的目标，并且具有快速而容易进行的优点。为了进一步减少流向子宫的血流，可以采用相同的缝法缝合子宫卵巢韧带内的血管。必要时行髂内动脉结扎术。③切除子宫：经积极抢救无效、危及产妇生命时，应果断行子宫次全切除或子宫全切除术，以挽救产妇生命。
2.2 胎盘因素：胎儿娩出后，疑有胎盘滞留时，立即作宫腔检查。若胎盘已剥离则应立即取出胎盘。胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。若胎盘粘连，可试行徒手剥离胎盘后取出。若剥离困难疑有胎盘植入，停止剥离，根据病人出血情况及胎盘剥离面积行非手术治疗或子宫切除术。
2.2.1 非手术治疗：适用于孕产妇一般情况良好，无活动性出血；胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少者。可采用局部切除、宫腔纱条填塞、髂内动脉或子宫动脉栓塞术等治疗。非手术治疗过程中应用彩色多普雷超声密切监测胎盘大小及周围血流变化、观察阴道出血情况以及是否有感染，如出血增多或感染，应用抗生素同时行清宫或子宫切除术。
2.2.2 切除子宫：如有活动性出血、病情加重或恶化、穿透性胎盘植入时应切除子宫。需要注意的是，胎盘全部植入时可无活动性出血或出血较少，此时忌强行剥离胎盘而造成大量出血，最安全的处理是切除子宫。如瘢痕子宫合并前置胎盘时，尤其是胎盘附着于子宫瘢痕处（凶险性前置胎盘）时，应做好充分的术前准备或转诊至有条件的医院。
2.3 软产道损伤：应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。软产道血肿应切开血肿、清除积血，彻底止血、缝合。
2.3.1 宫颈裂伤：疑为宫颈裂伤时应在消毒下暴露宫颈，用两把无齿卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉，沿宫颈一周逐步移动卵圆钳，直视下观察宫颈情况，裂伤浅且无明显出血，可不予缝合，裂伤深且出血多，应用可吸收线缝合。若裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时，可开腹行裂伤修补术。
2.3.2阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤顶部，避免遗留死腔，也要避免缝线穿过直肠，缝合要达到组织对合好及止血的效果。
2.3.3 会阴裂伤：按解剖层次缝合肌层及黏膜下层，最后缝合阴道黏膜及会阴皮肤。
2.3.4 子宫破裂：子宫破裂可发生在具有剖宫产史或其他涉及子宫壁的宫内操作或创伤的手术操作后，先天性畸形（小角子宫），亦可自发发生，特别是在异常分娩的情况中。手术修补是必要的，如果可能，可以用特殊的方法来完成子宫的重建。治疗方案取决于破裂的范围和程度，患者目前的临床状态及其对生育能力的保留愿望。前次剖宫产切口部位破裂经常采取修剪原来的切口边缘并加以缝合。除检查子宫肌层的破坏外，尚应该考虑到临近组织，如阔韧带、宫旁血管、输尿管和膀胱的损伤。不论患者多么希望保留子宫，但是在危及生命的情况下，子宫切除仍是必须的。关于使用静脉补液，子宫局部给药和输血的支持治疗将取决于患者的失血程度和血液动力学状态。
2.4 子宫内翻：子宫内翻指宫体下降，严重时完全通过宫颈，与显著的出血和心血管功能障碍有关。通过双合诊检查发现子宫颈处或下方的实性组织块，以及腹部触诊未触及子宫体，这表明子宫内翻。如果子宫内翻发生在胎盘尚未剥离前，在未复位子宫前则不应该去分离或剥离胎盘，这会导致额外出血。复位子宫包括将手掌托起基底（现在处于内翻状态则位于或穿过宫颈最低处），就像拿网球样，通过指尖对周围的组织向上施加压力。为了恢复正常解剖，必须使子宫处于松弛状态。特布他林、硫酸镁、全麻药和硝酸甘油都可用来放松子宫，目前尚无证据证明何种药物最优。通常情况下，伴或不伴麻醉的手动复位都可能成功。在很少情况下，需要进行开腹手术。常见的用于恢复子宫体进入腹腔内的手术方式有两种。Huntington术式采用Babcock或allis钳向上牵拉子宫体。Haultain手术包括切开后方的宫颈环，允许手法复位内翻子宫，随后进行缝合。内翻校正后，可使用子宫球囊填充来预防再次子宫内翻发生。
2.5 凝血功能障碍：首先排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输血、血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。若并发DIC应按DIC处理，也应注意并发内科疾病的对症处理。
3.失血性休克的处理
根据出血量判断休克程度；在积极止血同时行抗休克治疗，包括建立多条静脉通道，快速补充血容量；保暖，监测生命体征，吸氧，纠正酸中毒，保护胃肠黏膜屏障功能，必要时使用升压药物以保障重要脏器的功能；并注意使用抗生素预防感染。
4.输血治疗的时机
一般根据对失血量和继续失血量评估来确定是否需要输血治疗。但是在急性产后出血情况下，血红蛋白和血细胞比容往往不能准确的反应失血程度。直到发生明显失血，孕妇的生命体征才会发生显著的变化。早期复苏和灌注不足可能导致乳酸性酸中毒，伴有多器官功能障碍的全身炎症反应综合征和凝血功能障碍。持续性出血妇女，失血量大于或等1500毫升或出现异常生命体征（心动过速和低血压）时，应准备立即进行输血。因为大量的血液流失的同时也出现凝血因子的消耗，进而出现消耗性凝血功能障碍，也就是常说DIC。这种情况的患者同时需要输送浓缩红细胞、血小板和凝血因子。大量输血通常指24小时内输入大于或等于10个单位浓缩红细胞，1小时内输送4个单位浓缩红细胞且需要持续补充，或者全血置换。大量输血方案为按一定比例补充浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆和血小板。推荐的初步输血方案为浓缩红细胞：新鲜冷冻血浆：血小板比例为1:1:1的范围内，模拟为全血替代。在最近的一项研究中，超过80％的机构报告使用红细胞：血浆比为1:1。还有一些不同的输血方案，如比例为4：4：1或6：4：1，这与血小板的单位定义有关。在DIC的妇女中，也应考虑使用冷沉淀。当胎盘早剥或羊水栓塞出现纤维蛋白原低时，应尽早使用冷沉淀作为复苏的一部分。虽然在产科输血通常挽救生命，但血液制品的使用，特别是大量输血是有风险的。大量输血时，会产生高钾血症（浓缩红细胞）和柠檬酸盐毒性(血制品储藏中的防腐剂)，并将进一步加重低钙血症。酸中毒，低钙血症和低体温这些都能使凝血功能恶化和相应发病率增加。过度使用晶体扩容导致稀释性凝血功能障碍，且可致肺水肿。其他并发症包括非溶血性发热（每1000例中出现0.8例），急性溶血反应（每1000例中出现0.19例）和急性输血反应相关肺损伤（TRALI，每1000例中出现0.1例），输血相关感染（例如，肝炎、HIV、WestNile病毒，疟疾和Lyme病）相对罕见（小于1/100000-1000000）。
5.其他相关治疗
5.1 术中的细胞回收（也称为自体输血）已被证明在产科患者中是安全有效的。主要限制是与之相关人员和设备。在预期有明显失血情况下，例如前置胎盘和胎盘植入，可提供自体输血工具时，则可减少对同种异体输血的需要及输血量。羊水污染可通过过滤技术消除。抗D同种免疫，则需要用抗D免疫球蛋白进行适当的检测和治疗。然而，由于绝大多数产后出血事件是不可预测的，所以自体输血很少使用。
5.2 凝血酶原复合物和纤维蛋白原浓缩物：凝血酶原复合物浓缩物（PCC）是从维生素K依赖性凝血因子的人血浆衍生，是维生素K拮抗剂（如华法林）更是紧急逆转获得性凝血因子缺乏症的一线治疗药物。不同的PPCCs制剂含有不同种凝血因子，如三种（因子Ⅱ，Ⅸ和Ⅹ）或四种（因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ）。纤维蛋白原浓缩物最先用于治疗先天性纤维蛋白原缺乏患者的急性出血事件，使用PCC和纤维蛋白原浓缩物在治疗产后出血和DIC的数据是有限。
5.3 重组因子Ⅶ：因子Ⅶ是维生素K依赖性丝氨酸蛋白酶，在凝血中发挥关键作用。。重组因子Ⅶ在原发性产后出血中的作用是有争议的。据报道，重组因子Ⅶ可以显著提高出血性产科患者的止血效果，但有2%-9％概率可能导致命性的血栓形成。重组因子Ⅶ的不是公认一线治疗药物，只能在大量输血准则之后，以及参考本院会诊和该领域大出血专家共识后使用，以减轻病情。
5.4 对于产后出血治疗后的产后贫血的管理：患者出血稳定后，贫血程度常不明显，直到患者次日收到常规产后实验室检查结果，或者开始行走时出现眩晕或头晕的症状。贫血需要输浓缩红细胞（PRBC）进行治疗，还需要口服甚至静脉注射补铁。最佳治疗方法应在综合考虑患者持续失血（恶露），后续失血风险和症状后选择。常规女性输血（PRBCs）指证是Hb小于7g/dL（红细胞比容<20%），另外，无症状且血流动力学稳定的Hb小于7g/dL，应个体化衡量输血，口服或静脉补铁治疗。常规输血（PRBCs）从1-2个单位开始，且输完后重新评估患者是否需要继续输血。
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作者 | 吴姗姗 排版| 芒果
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