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产科诊治宝典系列之十:盘点前置胎盘的诊断要点

第一妇产2020-07-20 14:13:33

作者:吴姗姗

所在单位:广东东莞广济医院   

随着各种产科疾病诊治指南的不断更新,对于产科一些常见疾病的诊治越来越规范,现今的医疗环境对我们产科临床医生的要求也越来越高,在临床工作中,只有严格按照指南以及教科书来对各种各样的疾病进行相关辅助检查、诊断、治疗、沟通及病历的书写等工作,才能够做到“常在河边走尽量不湿鞋”。

之前对各位老师关心的产科的难点问题,发布了一个投票,得到了广大老师的热烈回应。接下来,第一妇产将在5月份的每周星期二、星期四、星期六,发布一篇诊治宝典(宝典来自广东东莞广济医院的吴姗姗老师的归纳汇总。每一篇都是满满干货喔!


概述


前置胎盘定义为:妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段较低位置,其下缘非常接近甚至覆盖宫颈内口,位置低于胎儿先露部,称为前置胎盘。前置胎盘主要危害为妊娠晚期出血甚至失血性休克危及母儿生命。由于胎盘位于胎儿先露部的前方,部分或全部阻塞产道,易出现胎位异常,绝大多数需剖宫产终止妊娠。前置胎盘早产发生率高达57%。


临床表现


1.症状体征


1.1病史:高危因素包括流产史、宫腔操作史、产褥期感染史、高龄、剖宫产史、吸烟、双胎妊娠、高血清甲胎蛋白水平等。


1.2 症状:妊娠中、晚期无痛性阴道出血。首次出血一般不多,但可反复发生。少数在超声检查或选择性剖宫产时被发现,有些在分娩过程中因出现异常阴道流血而被发现。有些伴有胎盘植入者一直没有阴道流血。患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可致贫血。出血伴临产的患者可有阵发性腹痛。也可出现胎膜早破。前置胎盘很少并发凝血功能障碍。


1.3体征


1.3.1 腹部检查:子宫软,无压痛,轮廓清楚,子宫大小与孕周相符。胎位清楚,胎先露高浮或伴有胎位异常。阴道出血多者呈贫血貌或休克表现。患者体征可能与外出血量不相符,因出血可集聚在阴道内。出血多时可有胎儿窘迫,严重时胎死宫内。如临产则宫缩有规律性,间歇期子宫完全放松。


1.3.2 阴道检查:不恰当的阴道检查可造成阴道大出血甚至危及母儿生命。前置胎盘的诊断肯定不必要再做阴道检查。如必须通过阴道检查明确诊断,可在输液、备血以及立即剖宫产手术的条件下进行。以穹隆触诊为主,禁止手指进入宫颈管内甚至牵扯不明组织。排除宫颈或阴道部位的出血最好用阴道拉钩进行。禁止肛查。


2.辅助检查:


2.1超声检查:经阴道超声检查是诊断前置胎盘的金标准。在妊娠的任何时期,如怀疑前置胎盘,推荐使用经阴道超声进行确诊。超声检查应了解胎盘边缘与宫颈内口的关系:包括前置胎盘的类型、胎盘主体位置、覆盖宫颈后的延伸位置、覆盖宫颈处的胎盘的厚度、有否植入。若双胎在23周后发现前置胎盘,持续到分娩前的可能性大。瘢痕子宫应高度怀疑前置胎盘合并胎盘植入的可能,特别是附着前壁的前置胎盘,要明确胎盘是否种植在剖宫产瘢痕上。出现以下超声声像则提示可能存在不同程度胎盘植入:胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号;胎盘后方低回声带消失;子宫与膀胱壁的强回声线变薄、中断,以及膀胱子宫浆膜交界面血管分布增多且粗而不规则等;其他具有提示意义和诊断参考价值的超声征象包括子宫肌层变薄(厚度<1mm),胎盘和子宫分界不清。


2.2磁共振检查:怀疑合并胎盘粘连、植入者,可采用MRI辅助检查,超声结合MRI可提高诊断的准确率。怀疑“凶险性”前置胎盘者,MRI有助于了解胎盘侵入了子宫肌层的深度、局部吻合血管分布情况,以及是否侵犯膀胱等宫旁组织。动态观察MRI图像可见有“沸水征”:胎盘增厚,胎盘内血池异常丰富,表现为大小不等、形态不规则的液性暗区,内见云雾状回声,呈翻滚的“沸水征”,称之为“胎盘漩涡”,是由于胎盘侵蚀肌层内小动脉,动脉血流直接向胎盘内血池开放,高压力的血流在血池内快速滚动而形成。


诊断要点


1.分类  


根据胎盘下缘与宫颈内口的关系,将前置胎盘分为4种类型:完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时,称为胎盘前置状态。


完全性前置胎盘:胎盘组织完全覆盖宫颈内口。


部分性前置胎盘:胎盘组织部分覆盖宫颈内口。


边缘性前置胎盘:胎盘附着于子宫下段,边缘达到宫颈内口,但未超越。


低置胎盘:胎盘附着于子宫下段,边缘距宫颈内口的距离<20 mm(国际上尚未统一,多数定义为距离<20mm),此距离对临床分娩方式的选择有指导意义。也有文献认为,当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm时称为低置胎盘;将胎盘边缘距宫颈内口的距离<20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘。


以往前置胎盘分四类,不便于临床区分。现分为两种类型。


前置胎盘:胎盘组织部分或完全覆盖宫颈内口。包括既往的完全性和部分性前置胎盘。


低置胎盘:胎盘附着于子宫下段,边缘距宫颈内口的距离<20mm。包括既往的边缘性前置胎盘和低置胎盘。


由于低置胎盘可导致临床上的胎位异常、产前产后出血,对母儿造成危害,临床上应予重视。前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化。诊断时期不同,分类也不同。建议以临床处理前的最后1次检查来确定其分类。


既往有剖宫产史,此次妊娠为前置胎盘,且胎盘附着于原手术瘢痕部位,其胎盘粘连、植入的发生率高,可引起致命性的大出血,因此也称之为“凶险性”前置胎盘。


2.症状、体征  


不同类型的前置胎盘其出血量及出血时间有明显不同。


2.1 前置胎盘出血时间早,多发生在妊娠28周左右,且出血反复发生,量逐渐增多,也可一次就发生大出血。


2.2 低置胎盘,出血多发生在36周以后,出血量较少或中等量。


2.3 对于无产前出血的前置胎盘,更要考虑胎盘植入的可能性,不能放松对前置胎盘凶险性的警惕。


2.4 34周前的阴道出血可以预测88%的早产和83%急诊剖宫产。


3. 阴道B超随访  


建议所有在中孕(20孕周左右)时超声发现胎盘前置状态者行阴道超声随访胎盘移行情况,并根据情况增加超声随访次数。


3.1 有症状的前置胎盘或胎盘植入30~32周左右复查。


3.2 无症状的低置胎盘36周左右复查。


治疗方案及原则


治疗原则为止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。强调根据临床表现进行个体化处理。通常需要考虑的三个关键因素是胎龄和胎儿成熟度、阴道出血的严重程度。


1. 期待治疗,密切观察  


期待治疗的目的是在母儿安全的前提下,延长妊娠时间,提高胎儿存活率。适用于妊娠<36周,一般情况良好,胎儿存活,阴道流血不多,无需紧急分娩的孕妇。需在有母儿抢救能力的医疗机构进行。对于有阴道流血的患者,强调住院治疗。密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况。常规进行血常规、凝血功能检测并备血。监护胎儿情况,包括胎心率、胎动计数、胎儿电子监护及胎儿生长发育情况,阴道停止出血2日建议孕妇出院,并告知孕妇及其家属再次或反复发生阴道出血的可能性以及做好随时紧急返院治疗的准备。


2. 保守治疗  


适当使用宫缩要抑制剂、抗感染、抗贫血治疗等。


2.1 宫缩抑制剂:减少出血的主要措施。在母儿安全的前提下,延长孕周,提高胎儿存活率。


2.1.1 适应症:适用于妊娠<36周,一般情况良好,胎儿存活,阴道出血不多,无需紧急分娩的孕妇。需在有母儿抢救能力的医疗机构进行。


2.1.2 常用药物:钙通道阻滞剂、β受体激动剂、非甾体类抗炎药、缩宫素受体抑制剂、硫酸镁等。


2.1.3 注意事项:使用宫缩抑制剂的过程中仍随时有阴道大出血的风险,应时刻做好剖宫产的准备;宫缩抑制剂与麻醉肌松剂有协同作用,可加重肌松剂的神经肌肉阻滞作用,增加产后出血的风险。


2.2 纠正贫血:目标是维持血红蛋白110g/L以上,红细胞比容30%以上,增加母体储备,改善胎儿宫内缺氧情况。血红蛋白低于70g/L时,应输血。


2.3 促胎肺成熟:若妊娠34+6周以前应促胎肺成熟。


2.4 抗生素:期待治疗过程中筛查感染与否,反复出血有感染存在时酌情使用抗生素,以广谱抗生素首选。终止妊娠时在胎盘剥离后预防性使用抗生素。


3. 保守治疗过程中阴道大出血的预测


3.1 宫颈管长度:34周前经阴道超声测量宫颈管长度。


3.1.1 如宫颈管长度小于3mm,大出血急诊剖宫产手术的风险增加。


3.1.2 如覆盖宫颈内口的胎盘厚度(>1cm),产前出血、胎盘粘连、植入及手术风险明显增加。


3.2 胎盘边缘出现无回声区:覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区,出现突然大出血的风险是其他类型前置胎盘的10倍。


3.3 前置的胎盘位于剖宫产切口瘢痕处:附着于前次剖宫产瘢痕部位的前置胎盘常伴发胎盘植入即“凶险型前置胎盘”,产后严重出血、子宫切除率明显增高。


4. 终止妊娠时机  


终止妊娠时机的选择很重要,既要尽可能延长胎儿在宫内生长的时间,也应减少产前出血。


4.1 紧急剖宫产:出现大出血甚至休克,为挽救孕妇生命,应果断终止妊娠。无需考虑胎儿情况。临产后诊断的部分性或边缘性前置胎盘,出血量较多,估计短时间内不能分娩者,也选择急诊剖宫产终止妊娠。


4.2 择期终止妊娠:择期剖宫产,为目前处理前置胎盘的首选,对于无症状的前置胎盘合并胎盘植入者可于妊娠36周后终止妊娠。无症状的完全性前置胎盘妊娠达37周,可考虑终止妊娠;边缘性前置胎盘满38周可考虑终止妊娠;部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。


5. 终止妊娠方式  


选择性剖宫产为目前处理前置胎盘的首选


5.1 切口选择:腹部宜选择纵切口。子宫切口的选择原则上应尽量避开胎盘,以免增加孕妇和胎儿失血。术前超声定位胎盘及胎位,术中仔细视诊及触诊,设计好切口及胎儿娩出方式,对于前壁不对称附着的胎盘,可行子宫下段J形、斜形及体部等切口剖宫产。


5.2 胎儿娩出后,立即静脉及子宫肌壁注射宫缩剂,如缩宫素、前列腺素制剂等,待子宫收缩后徒手剥离胎盘。可用止血带将子宫下段血管扎紧数分钟,以利胎盘剥离时的止血,但需警惕结扎以下部位的胎盘出血。剥离胎盘时尽量避免粗暴伤及子宫肌层。后壁胎盘或前侧壁胎盘植入者,可行子宫下段剖宫产术;前壁胎盘植入者,行子宫体部剖宫产术。胎儿娩出后,依据出血量、植入的程度、患者是否有生育要求及病情决定处理方式,主要包括子宫切除术及保守治疗。若剥离面出血多,可以采用局部“8”字、B—Lynch法缝合、围绕子宫下段出血部位间断环形缝合、Foley球囊填塞、纱布填塞、双侧子宫动脉或髂内动脉结扎、盆腔动脉栓塞等。为减少因强行剥离胎盘而产生的出血,剖宫产时可将胎盘部分或全部留在宫腔内,术后可配合甲氨蝶呤等药物治疗或栓塞治疗。产后应密切随访,抗生素预防感染,加强子宫收缩,观察阴道流血情况、有无感染征象等。


药物治疗:治疗胎盘植入的药物有甲氨蝶呤、米非司酮等。给药途径和用药剂量根据胎盘植入的部位、深浅和面积大小而异。


5.3 子宫切除:在才去各项措施止血无效时,或当胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间大量出血(数分钟内出血>2000ml)时应果断切除子宫。

 

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第八期回顾:产科诊治宝典系列之八:谈谈那些需要了解的胎儿生长受限临床诊疗流程
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作者 | 吴姗姗  排版| 芒果

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