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产科诊治宝典系列之二:妊娠期甲状腺功能亢进最全诊治攻略来袭!

第一妇产2020-05-22 15:47:26


作者:吴姗姗

所在单位:广东东莞广济医院   

随着各种产科疾病诊治指南的不断更新,对于产科一些常见疾病的诊治越来越规范,现今的医疗环境对我们产科临床医生的要求也越来越高,在临床工作中,只有严格按照指南以及教科书来对各种各样的疾病进行相关辅助检查、诊断、治疗、沟通及病历的书写等工作,才能够做到“常在河边走尽量不湿鞋”。

之前对各位老师关心的产科的难点问题,发布了一个投票,得到了广大老师的热烈回应。接下来,第一妇产将在5月份的每周星期二、星期四、星期六,发布一篇诊治宝典(宝典来自广东东莞广济医院的吴姗姗老师的归纳汇总。每一篇都是满满干货喔!

本周是第二期!
第一期回顾:产科诊治宝典系列之一:对于妊娠期甲状腺功能减退症你了解多少?


概述


妊娠期间各种内分泌腺处于活跃状态,各器官、系统均会发生一系列的生理变化,对甲状腺功能均会产生直接或间接影响。2017年1月,美国《甲状腺》杂志刊登了美国甲状腺学会(American Thyroid Association,ATA)、欧洲甲状腺协会、美国妇产科医师学会以及美国母胎医学会共同发布的《2017年妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南》。甲状腺毒症是一种因甲状腺激素分泌过多引起系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。妊娠期甲状腺毒症的常见原因有Graves病和妊娠期一过性甲状腺毒症。其中,妊娠期间Graves病发病率为0.2%,而妊娠期一过性甲状腺毒症发病率可达1%~3%。另外毒性结节性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤、亚急性甲状腺炎及促甲状腺素分泌性垂体腺瘤、卵巢甲状腺肿、TSH受体基因突变等疾病也会导致甲状腺毒症,但并不多见轻度甲亢对母体和胎儿是相对安全的,但中、重度甲亢会危害母胎安全。因此妊娠期何时及如何治疗甲亢是目前临床面临的重要问题。妊娠期甲亢如未得到有效治疗,会增加妊娠妇女重度子痫、心脏衰竭等疾病的发生风险;同时会显著提高胎儿早产、出生低体重、流产等不良结果的风险我国临床专家建议,应该对妊娠早期(8周前)妇女开展甲状腺疾病筛查,筛查指 标选择促甲状腺激素(TSH)、血清游离甲状腺素(FT4)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。对于妊娠患Graves病或有该病病史者或既往促甲状腺激素受体抗体(TRAb)水平升高的女性,建议妊娠22周前测定TRAb水平,此后每2~4周监测1次甲状腺功能。由于妊娠期评估FT4存在诸多不确定因素,故有学者对妊娠期单纯依赖免疫法检测FT4的合理性提出质疑。相比较发现,血清总甲状腺素(TT4)的检测值和FT4的计算值均与TSH值呈负相关。这提示妊娠期TT4的检测可能优于FT4的检测。由于TT4在妊娠7周开始逐渐增加,妊娠16周趋于平稳,最终比非妊娠期增加约50%,此后一直保持该水平直至分娩。因此,妊娠16周后可以采用将非妊娠状态TT4参考值增加50%作为妊娠期参考值上限;如果需要检测妊娠7~16周的TT4值,从妊娠7周开始,非妊娠状态TT4参考值每周增加5%作为妊娠状态TT4参考值上限。譬如,妊娠11周(增加了4周)时的TT4参考值上限增加了20%综上所述,由于临床评估FT4值的不准确性,2017指南推荐可以在妊娠后半期(即妊娠16周后)检测FT4值,从而更好地评估妊娠期甲状腺素水平。当采用间接法检测FT4值时,甲状腺功能的评估需要根据不同试剂以及建立的妊娠早、中、晚期相应参考值范围进行。


临床表现


妊娠期甲亢诊断有一定困难,正常妊娠可类似于甲亢患者的症状和体征,例如畏热、心悸等,有些患者有严重的毒性症状,甚至发生充血性心力衰竭,但直到甲状腺功能测定后才能明确病因。同时,不是每个患者均出现甲亢的症状和体征,只有通过仔细询问病史和体检才使医生怀疑有甲亢。早期诊断、早期治疗对预防母儿发病率与死亡率非常重要,而大多数并发症的发生是由于未及时诊断和治疗所致。


1. 症状  


在首次产前检查时诊断有甲亢的孕妇,其在诊断前已有症状达数月,患者最常见的主诉是心神不宁、烦躁、心悸、乏力、畏热、体重下降和平时活动的耐力降低等。上述症状表现在几个方面,如与人交往时烦躁不安、又哭又笑、性格改变、沮丧、工作不如以前积极;走楼梯时无力和气喘;因畏热故喜打开窗户和使用空调;断断续续发生心悸;虽然食欲良好但体重下降,但有10%患者食欲欠佳;暴露在阳光下的皮肤也常有瘙痒和皮疹;严重患者可以发生甲亢性心脏病和心力衰竭。


2. 体征  


在年轻的Graves病患者均由甲状腺肿,甲状腺弥漫性增大达正常之2~4倍,呈对称性,有时甲状腺一叶比另一叶稍大,触诊时质地可软可硬,腺体表明光滑,也可有不规则或成叶状外形;在弥漫性增大腺体中如有单个结节,应予随访,因这种情况恶变机会大。腺体上可听到血管杂音和扪及震颤,提示有甲亢。皮肤温暖而潮湿,尤其在手部,也常见脸部皮肤。甲亢患者在休息时周围血管阻力降低,由于每搏输出量及心率增加而致心排血量增加;心动过速,心率>90次分,收缩压升高舒张压降低而致脉压增宽,重症者有心率不齐,心脏扩大,心力衰竭等严重表现。本病有两种特殊眼征,一为非浸润性突眼,主要因交感神经兴奋外肌群和上睑肌张力增高所致;二为浸润性突眼,主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。


3. 实验室检查  


血清FT4及游离三碘甲状腺原氨酸指数(FT4I)在几乎所有甲状腺毒症的病人中都升高,血清FSH下降或不能测出。有些病人血FT4可能在正常范围,或在正常上限,这些病人测定血清FT3游离三碘甲状腺原氨酸指数(FT4I)可证实诊断。T或SAb或TSI在甲亢患者阳性率高达80~90%。在10%~27%患者中有高钙血症,部分病人甲亢合并甲状旁腺功能亢进,血清磷酸酶水平处于较高水平。由于中性粒细胞降低,周围血液中白细胞总数偏低,淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多,血小板及内在凝血机制在正常范围内。


Graves病患者其他自体免疫性疾病(如恶性贫血、原发性肾上腺功能减退、特发性血小板减少性紫癜及Ⅰ型糖尿病等)发病增多,并出现相应实验室指标的改变。甲状腺功能异常与自身免疫密切相关,而雌激素对免疫系统的作用可能使妊娠妇女更容易患自身免疫性甲状腺疾病(AITD) ,包括Graves病、桥本甲状腺炎和特发性甲状腺功能减退。临床上AITD常常合并其他自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、系统性血管炎、重症肌力等。因此,对于甲状腺功异常的妊娠妇女,同时需要筛查其他自身免疫性疾病。


诊断要点


当妊娠早期TSH水平低于参考值范围时,临床上可以通过询问病史、体格检查以及测定FT4/TT4、TSH受体抗体及总三碘甲状腺原氨酸(total triiodothyronine,TT3)来确认甲状腺毒症的病因。实验室检查是诊断甲亢的重要方法(详见下表)


     甲状腺功能实验室检查

检查项目

正常妇女

孕妇

妊娠合并甲亢

基础代谢率(BMR)(%)

<+15

+20~+30

>+30

血清总甲状腺素(FT4)(nmol/L)

64167

轻度增高

明显增高

血清三碘甲状腺原氨酸(TT4)(nmol/L)

1.8~2.9

轻度增高

明显增高

甲状腺素结合球蛋白(TBG)(mg/L)

13~25

轻度增高

明显增高

血清游离T4(pmol/L)

6.0~11.4

轻度增高

明显增高

血清游离T4(pmol/L)

18~38

轻度增高

明显增高

促甲状腺素(TSH)(mIU/L)

2~20

正常

明显减低


甲亢孕产妇在手术、分娩、感染及各种应激的情况下,有发生甲亢危象的可能。表现为高热
39℃以上、脉率>140次/分、脉压增大、焦虑、烦躁、大汗淋漓、恶心、厌食、呕吐以及腹泻等消化道症状,可伴脱水、休克、心律失常及高心排出量心衰或肺水肿。若处理不及时,孕产妇死亡率较高,需及早防治。


1.抗甲状腺药物(ADT)治疗


妊娠期甲状腺毒症控制不良时会导致妊娠丢失、妊娠期高血压疾病、早产、低出生体重儿、胎儿宫内生长受限、死产、甲状腺危象及充血性心力衰竭。有研究表明妊娠期过多的甲状腺激素会导致子代出现惊厥以及神经行为功能紊乱。目前治疗妊娠期甲亢最常见药物是丙基硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU)和甲巯咪唑(methimazole,MMI)。推荐使用初始剂量分别为PTU 50~150mg/d,MMI 10~40mg/d,治疗目标需维持FT4水平轻度升高或者在正常高线水平,不考虑TSH水平MMI和PTU的对应剂量大致为1:20(即5mgMMI对应100mgPTU)。MMI和PTU均可以通过胎盘,从而影响胎儿的甲状腺功能。当母体甲状腺功能正常时,胎儿有可能已经出现过度治疗而导致胎儿甲减。因此在治疗妊娠期甲亢时,尽量保证抗甲状腺药物的最低有效剂量,并且每隔2-4周监测FT4/TT4以及TSH值以保证血清FT4/TT4仅轻微高于参考值范围以及调整ATD用量我国临床专家建议,在使用ATD治疗前(非常重要)应当检查肝功及血常规以及用药后常规监测药物的不良反应。在控制严重甲亢高代谢症状时,可以选用β肾上腺素受体阻断剂,普萘洛尔20~30mg/d,每6~8小时服用。β肾上腺素受体阻断剂长期使用,与胎儿生长受限、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关,因此使用时应权衡利弊,且避免长期使用。而对于妊娠期甲亢综合征患者,由于没有明显证据表明与不良妊娠结局相关,因此不主张使用ATD治疗,以对症支持治疗为主,可考虑用β肾上腺素受体阻断剂。当妊娠期甲亢综合征与Graves病鉴别困难时,可以在充分知情同意并密切监测的情况下,短期试用ATD治疗。不推荐ATD与左旋甲状腺素(L-T4)联合用药,因为该治疗方案会增加ATD的治疗剂量,可能导致胎儿出现甲减对于产时接受抗甲状腺药物治疗的孕妇,由于PTU和MMI可通过胎盘进入胎儿体内,因此可导致新生儿甲减。在这种情况下,新生儿会通过自身代谢排除体内残留的MMI和PTU,一般需要3~5d使甲状腺功能恢复正常


2.外科治疗甲亢 


部分妊娠甲亢需要手术治疗。术前计划妊娠的甲亢患者需要服用丙硫氧嘧啶、普萘洛尔和碘合剂。外科手术虽是控制甲亢的有效方法,但仅适用于ATD治疗效果不佳、对ADT过敏,或者甲状腺肿大明显,需要大剂量ATD才能控制甲亢时。手术时机一般选择在妊娠4~6个月。妊娠早期和晚期手术容易引起流产和早产。术后要保持甲状腺功能正常。甲状腺次全切除术后提倡测促甲状腺激素受体抗体(TRAb的滴度,高滴度预示胎儿发生甲亢,如果胎儿甲亢诊断成立,给母亲的ATD将有效控制胎儿心动过速,使其生长正常化。如果确实需要,甲状腺切除术手术选择的最佳时期是妊娠中期的后半期(妊娠22~28周);β肾上腺素受体阻断剂可用于甲状腺切除术的术前准备。


3.胎儿甲亢  


胎儿甲亢的两个重要体征是胎儿心动过速与胎儿甲状腺肿。胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征。心率>170/min,持续10分钟以上(胎儿心率的正常值是:妊娠21~30周,心率140/min妊娠31~40周,心率135/min),胎儿甲状腺肿一般发生在心动过速之前,超声检查是发现甲状腺肿的主要方法。孕期需严密监测孕妇甲状腺功能情况,及时发现异常,及时调整用药,减少胎儿甲亢的发生,新生儿甲亢需进行及时有效的ATD治疗。


4.亚临床甲亢 

妊娠妇女亚临床甲亢的发生率约为1.7%,其特征为TSH浓度低于正常下限,FT4水平正常,与不良妊娠结果无明显关系。由于ATD会通过胎盘,可能对胎儿或新生儿产生不良影响,故无需对亚临床甲亢的妊娠妇女进行治疗。我国临床专家建议对此类妊娠妇女,应密切监测其甲状腺功能


5.医患沟通的重要性  


目前我国医患关系处于极不正常的状态,必须告知患者各种可能的风险及风险机会,把治疗方案与患方充分讨论,最好由患方选择治疗方案。因此需要医护人员充分尊重患者的权益。真正做到尊重病人、关心病人、以病人的利益和需要为中心。


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作者 | 吴姗姗  排版| 芒果




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