保定妇婴医院社区

Meta分析在重要产科临床问题中的意义

协和妇产科文献月报2020-04-03 07:22:57

在最初写作meta分析时,我就意识到了它的意义。我用了很长时间来研究宫颈环扎这一手术的利弊。我的偏倚是认为用缝线扎住宫颈就能挽救胎儿这一思路太简单了。我认为宫颈环扎最可能的未来就是像水蛭一样终结,进入医学史书籍。

但是首先我需要研究它。早在1994-1995年,我做fellow的第一年,我和同事开始最早的经阴道超声(transvaginalultrasound, VTU)测量宫颈管长度(cervical length, CL),是否与早产(preterm birthPTB)有关,但是当时没有确凿的证据阐明两者的关系。在meta分析之前,临床医生必须有一个严重的临床问题、一个定义明确的研究人群,以及一项可能有益的干预措施。

我的第一次口头发言是母胎医学会(SMFM),当时的围产医学会,1997年的年会上,题目是手查宫颈与TVU结果的比较。1999年是我的第二次SMFM口头发言,针对宫颈缩短的单胎妊娠妇女,42例环扎与24例不环扎的回顾性比较。结果令人失望是阴性的,环扎看上去没有害处,也没有使患者获益。会后Iams医生来到台前友好的鼓励和祝贺我,一番讨论后我们也意识到不论是他认为的可能获益,还是我研究得出的可能有害,可能都是错误的,因为我们了解的太少。

因此我开展了一项RCT,研究持续5年,纳入了61名单胎妊娠且宫颈短的孕妇,进行或不进行环扎。结果仍然是阴性,无害且无益。同期RustAlthuisiusTo三位研究者也报道了3RCT,但是只有规模最小的RCT提示环扎的有效性,其他的研究也是阴性结论。

这些RCT的研究者在很多会议上进行了交流,同意将数据共享汇总。这4RCT并不完全相同,但是整体上还是比较类似的。我们一次性的研究了607CL短的单胎妊娠孕妇,随机接受环扎或保守处理的结局。

于我而言,最激动人心的事情莫过于用统计学方法去解决一个有意义的临床问题,比如探讨宫颈环扎手术的意义。在研究中我们偶然发现,虽然总体结果还是阴性的,但在自发性PTB病史患者的亚组中,环扎减少了39%PTB发生率。1994年我进入的隧道,在2005年终于看到了另一端的光芒。Meta分析的重要意义开始显现。

John Owen和他的同事在这个有争议但又有希望的结果的基础上,获得了NICHD的资助,进行一项新的大型RCT研究,评估环扎是否真的对这一亚组有益单胎妊娠、自发性PTB史、CL短的孕妇。我也参加了这项研究。历时7年,总共纳入了超过300名孕妇,经过随机分组后,发现两组小于35周分娩差异的P值是0.09,宫颈环扎接近胜利,但还没有。我们讨论了很多次是纳入300例,还是更少、更多,但是研究结束,经费也没有了。然而我们有了很多统计学有显著意义的证据:宫颈环扎对于预防小于24周和37周的早产、降低围产期死亡率,以及生存曲线都有益。又一次,问题是研究是否纳入了足够的妇女?

我建议JohnNICHD将数据和我们之前的汇总,现在有5RCT了。作者们同意在单病人数据的水平进行meta分析,结果提示环扎手术显著降低了30%PTB36%新生儿病率。最终到2011年,我们提出了自发性PTB史和CL25mm是单胎孕妇宫颈环扎的重要指征,据此美国每年约有6500名新生儿可以避免死亡。从我开始对这一问题感兴趣已经历时17年。

在我们的meta分析发表不久后,RCOG2011年,SMFMACOG2012年,以及加拿大妇产科学会(SOGC)在2013年都建议对于前次有过自发PTB史、本次单胎妊娠且孕24周前TVU CL25mm的孕妇进行宫颈环扎。我们历经多年的团队努力,以及meta分析的效力,导致了世界范围临床实践的重要改变。

高质量的meta分析需要有高质量的RCT作为基础。Meta分析在汇总研究结论时也纳入了各个研究的偏倚,并且研究之间永远存在异质性。大规模且高质量的RCT研究的意义超过了纳入低质量研究的meta分析。约有1/3meta分析中的结论被后续更大规模的RCT研究所推翻,所以进行meta分析时,永远应该强调纳入高质量RCT的重要性。

另一方面,meta分析可能是制定临床决策的最佳证据形式。为了达到这种要求,必须进行恰当的meta分析。首先,选取合适的RCT研究是最基础、最重要的;其次,必须对于异质性进行检验和处理;第三,遵循标准的meta分析方法;第四,应当寻找患者水平的个体化数据;最后,进行meta分析前要在相关网站注册。因此,做一项规范的meta分析是复杂且漫长的工作。

总结我们20多年来循证医学研究的经验,有以下几点建议:第一,当你尝试研究一个问题时,尽可能通过RCT进行研究;第二,在RCT研究中尽可能多的纳入孕妇和胎儿;第三,努力寻求合作!作为临床医生时,制定决策时需要尽可能多的看最好的数据,而最好的数据就是纳入了RCTmeta分析,甚至是单独的RCT

如果你正在进行或发表高质量的RCTRCTmeta分析,或者只是在阅读这些文献来解决临床问题,你都应该得到夸奖并感到自豪。更多的母儿会因此而获益。

 

文献来自:Berghella V. The power of meta-analysis to addressan important clinical question in obstetrics. Am J Obstet Gynecol.2017;216(4):379 e1-379 e4.

Copyright © 保定妇婴医院社区@2017