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巧治妇科病,妇科补血第一方不可小觑!

悦读中医2020-02-16 15:25:38


导读位居金元四大家之首的刘完素,又名刘河间,学识渊博,一生著述较多。著名的《病机十九条》,相信很多人都很熟悉,刘河间对《内经》病机研究也很深入,在妇科病的治疗上,也很有建树,尤其是对于四物汤运用,可谓是炉火纯青,有人将四物汤称为女人补血第一方,今天就来看看刘河间是怎么运用的吧!

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刘完素对妇科疾病的研究,主要反映在其所著的《宣明论方》和《素问病机气宜保命集》两部著作中。他在《宣明论方·妇人门》中,讨论了经带的病机和经带产后及妇科杂病的治疗,载方22首。在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》中,他提出了妇科病诊治的基本原则、胎产病的治疗和四物汤的增损经验,并再次强调了带下病属于湿热为患的机理及治方,载方40余首。刘完素在《素问病机气宜保命集》中开始对四物汤进行多种化裁,他认为:熟地黄补血,如脐下痛,非熟地黄不能除,此通肾经之药也;川芎治风,泻肝木,如血虚头痛,非川芎不能除,此通肝经之药也;芍药和血理脾,治腹痛非芍药不能除,此通脾经药也;当归和血,如血痰刺痛,非当归不能除,此通心经之药也。肾心肝脾四脏和妇科疾病关系密切,四味分属四脏,补血和血理脾治风,自然成为治疗妇产科疾病的主药主方。虽然刘氏的解释稍粗略,但对后世认识这四味药的主治、功效不无启示。


一、刘氏四物汤的增损特色


刘氏可能受《和剂局方》中四物汤加胶艾、增损四物汤、六合汤和四神汤等方的启示,结合临床发挥而成。刘氏四物汤的增损,以下两点比较突出。

其一,注意随四时的变化和相关脉证来增损四味药及药量。

刘氏认为,春倍川芎,夏倍芍药,秋倍地黄,冬倍当归。他认为妇人四季常见病均可用四物汤加减调治,并运用五行理论对四季进行说明,他认为:春,木旺,火相,土死,金囚,水休;夏,火旺,土相,金死,水囚,木休;秋,金旺,水相,木死,火囚,土休;冬,水旺,木相,火死,土囚,金休。实际上,妇人常见病的病理变化与此亦有相同之处,故在四物汤的运用中,春季(亦可理解为见弦脉、头痛之证)可重用川芎,曰春倍川芎;夏季(亦可理解为见洪脉、泄泻之证)可加重白芍用量,曰夏倍白芍;秋季(亦可理解为见涩脉和血虚证)可加重熟地黄的用量,曰秋倍地黄;冬季(亦可理解为见沉脉、寒而不食之证)可加重当归的用量,曰冬倍当归。根据药性及临床经验,揣测古人之方意,分析认为,因川芎味辛温,入肝经,其秉升散之性,能上行头目,为治头痛之要药,且《本草纲目》中指出肝苦急以辛补之,故倍用川芎可制春季肝木过旺之头痛脉弦;《珍珠囊》曰其(指白芍)用有六:安脾经,一也;治腹痛,二也;收胃气,三也;止泻痢,四也......”故在四物汤中加重白芍用量能加强酸甘化阴、缓急止痛的作用,以顺夏时火旺木休之气;因熟地黄味甘微温,为滋阴之主药,又为补血要药,加量能顺秋季火囚、木死之气,又加强四物汤的养阴补血之力;因当归味甘辛温,入脾经,善止血虚血瘀之痛,且可散寒,故可顺冬季火死、土囚之气,治脾经虚寒之证。

同时,在所谓而有时证不愈者,谓失其辅也的情况下,仍可根据四季变化加减。春防风四物,加防风倍川芎;夏黄芩四物,加黄芩倍芍药;秋天冬四物,加天冬倍地黄;冬桂枝四物,加桂枝倍当归。因春季加防风以祛风解表,祛春季之邪风,助川芎之力而祛风止痛;夏季加黄芩以清热燥湿助芍药之力治下痢;秋季加天冬入肺肾,既可作引经药,又可助倍熟地之滋阴润燥之力;冬季加桂枝借其温经通阳之力,温通血脉,助当归散寒通脉,温养周身。这就是刘完素四时常服随证用之基本原则。

其二,随证增损四物汤的经验。

对于经水暴多或如黑豆水加黄芩、黄连;经水少而血气和者倍熟地黄、当归;妇人血积,四物汤内加广黄芪、京三棱、桂枝、干漆;少腹痛加玄胡、苦楝皮;血虚而腹痛,微汗而恶风,加黄芪、桂枝,谓之腹痛六合;如风虚眩晕,加秦艽、羌活,谓之风六合;如气虚,起则无力,匡然而倒,加厚朴、陈皮,谓之气六合;如发热而烦,不能安卧者,加黄连、栀子,谓之热六合;如虚寒脉微,气难布息,不渴,清便自调,加干姜、附子,谓之寒六合;如中虚,身沉重无力,身凉微汗,加白术、茯苓,谓之湿六合。上述六个命名为六合汤的方剂,是妇人常用及产后病通用之药也。刘氏又拟出了风六合汤(加羌活、防风)治疗妇人筋骨疼痛及头痛脉弦,憎寒如疟;气六合汤(加木香、槟榔)治疗妇人血气上冲,心腹肋上闷;玄胡六合汤(加玄胡、苦楝皮)治疗妇人脐下冷,腹痛、腰脊痛;芍药六合汤(加倍芍药)治疗妇人气充经脉,月事频,并脐下痛。另外,刘氏还拟订出八物汤(加玄胡、苦楝皮、槟榔、木香)治疗妇人经事欲行,脐腹绞痛证;四物汤加黄芩、白术治疗妇人经水过多证;四物汤加葵花煎治疗妇人经水过少证。

刘完素对妇科病既重视时令的变化而因时制宜,又强调辨证论治,随证进行加减,这正是刘氏运用四物汤的特点。上化裁之法,扩大了四物汤在妇科的应用范围,反映出刘氏组方用药功力不凡。刘完素随时令加减药物,对同时代的张元素和稍后的李杲不能说没有影响。张元素在其所著的《医学启源》一书中的随证治病用药就有随时令加减治疗咳嗽的总结。李杲对补中益气汤的加减,也注意依时令变化的特点来选药物。后世对四物汤的加减、阐发,也每每皆是。比如明代汪昂的《医方集解》和清代吴仪洛的《成方切用》中对四物汤的方义分析和加减,也可以看出刘氏对其的影响;清代陈修园在《女科要旨》中四物汤的加减套法,更可以说明是其继王好古之后,对刘氏经验的发挥;清代刘一仁《医学传心录》中记载的四物汤加减歌,则是十分可贵的且比较全面的总结。


二、四物汤的临证用药配伍


四物汤是补血的常用方,也是调经的基本方。四药相配,动静结合,滋而不腻,温而不燥,补而不滞,刚柔相济,阴阳调和,营血得生,共奏补血和血之功。四物汤既有补血治疗血虚的作用,又具有和血调血的功效,故血瘀、血寒、血热、血溢等证,也可以用其加减进行调理。正如《成方便读》所言:一切补血诸方,又当从此四物而化也。又云此方乃调理一切血证,是其所长。盖一切血证者,无外乎血虚、血瘀、血热、血寒、血溢之类也,故无论外伤瘀血作痛、妇人诸疾,还是其他内伤杂病,凡属营血虚滞之证,需补血养血、调血和血者,皆可以四物汤为根本,按证施治,随证加减,化裁配伍,灵活变通,师其法而不泥其方,临床应用必能屡获良效。


(一)血虚类妇科病证的临证化裁配伍


1.配伍补气药

血为气之母,气为血之帅,气能生血,且有形之血不能自生,生于无形之气也,亦即阳生阴长,故汪廷珍曰:血虚者,补其气而血自生。《本草求真》亦云:血属有形,凡有形之物,必赖无形之气以为之宰,故参、芪最为生血要药。故在四物汤补血基础上,配伍补气药物,如人参、黄芪、茯苓、白术、党参之类,则气旺血得以化生。代表方如八珍汤,主治血虚而兼有气虚者,方用四物汤补血,配伍人参、茯苓等以补气生血,乃历来公认的补气养血之方。又如四物汤加人参、黄芪组成圣愈汤,以及四物汤加人参、黄芪、茯苓、白术、甘草等组成十全大补汤,均能益气补血。临床可用治妇人月经过多,崩漏,产后失血过多等多种疾病。

2.配伍滋阴药

血属阴,故血虚一般都会伴随阴虚的症状,如口咽舌燥,形体消瘦等;甚或阴虚生内热,见午后潮热,手足心热,骨蒸盗汗等。故在四物汤补血滋阴基础上,配伍滋阴泻火之品,如地骨皮、知母、黄柏之类,则疗效愈笃。代表方如加味四物汤,主治血虚并见阴虚骨蒸者,方中四物汤补血,配伍地骨皮、牡丹皮等滋阴泻火,诸药合用,共奏补血滋阴退蒸之功。对于围绝经期综合征患者血虚所导致的阴虚症状有较好疗效。

3.配伍安神药

血虚因营阴亏少,可致心血不足,则神魂不交,而见妇人心悸、怔忡、失眠、多梦等症。如《丹溪心法》云:人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气不守,此惊悸之所肇端。故在四物汤补血的基础上,应配伍安神之品,如酸枣仁、茯神、柏子仁、远志、夜交藤之类,共成补血安神之剂。代表方如四物补心汤,主治血虚证兼见心神失养者,方用四物汤补血养营,配伍酸枣仁、远志、茯神等补心安神,则心血内充,心神得养,所见之症皆除也。还如养荣汤,即以四物汤为基础化裁加减,去川芎而配伍远志、人参、茯神等,亦起益气补血、养心安神之效。


(二)血瘀类妇科病证的临证化裁配伍


1.配伍活血祛瘀药

盖血虚之证,血行每每不能畅达,易于凝滞成瘀,终成血虚血瘀之证。而瘀血又可阻碍新血的生成,瘀血不去则新血不生,故而在四物汤的基础上,宜加用活血祛瘀药物,诸如桃仁、红花、丹参、赤芍之类,使补血而不留瘀,行血而不伤血。代表方如桃红四物汤,主治血虚证兼血瘀明显者,以四物汤补血,加桃仁、红花并入血分而逐瘀行血,则血虚血瘀之证均可消矣。《医林改错》中所载五个逐瘀汤,无不是以此随症加减化裁而成。目前对于血瘀明显的月经不调,子宫肌瘤,慢性盆腔炎等疗效显著。

2.配伍理气药

因血虚易于凝滞成瘀,血瘀可阻碍气机的调达以致气滞,而气滞又可进一步加重血瘀,故在四物汤补血和血基础上配伍理气活血药物,如枳壳、香附、木香之类,可共奏补血活血行气之功。代表方如《妇科大全》之延胡索散,主治气滞血瘀腹痛,以四物汤改白芍为赤芍,加入枳壳、木香、桃仁、延胡索等以活血行气止痛。另如香附四物汤,为四物汤加香附而成,亦为补血活血、行气止痛之良方。现常用于妇人情志不畅所致的痛经,月经不调,癥瘕等。


(三)血热类病证的临证化裁配伍


血虚者血液易于瘀滞,瘀久易于化热,则常出现血虚血热之象,故在四物汤补血活血的同时,辅以清实热药物,如石膏、知母、黄连、黄芩之类,以达标本兼治之目的。代表方如石膏六合汤,主治血虚伴见身热口渴,蒸蒸而烦,脉长而大等者。其以四物汤补血养血,配伍石膏、知母清热除烦,共奏补血清热生津之效,则血虚自愈、实热皆除也。若四物汤加黄芩、黄连,名曰芩连四物汤,能养血清热凉血,主治月经过多、经期延长、崩漏等症。


(四)血寒类病证的临证化裁配伍


血虚并见血分有寒之证,如《伤寒贯珠集》云:脉细欲绝者,血虚不能温于四末,并不能荣于脉中也,夫脉为血之府,而阳为阴之宅,故欲续其脉,必益其血,必温其经。故在四物汤补血为主的同时,宜加温里散寒、温通血脉之品,如肉桂、香附、吴茱萸、桂枝、细辛之类。代表方如艾附暖宫丸,主治血虚证兼见血寒者。其以四物汤滋养补血为主,配伍香附、吴茱萸、官桂温经散寒等,既能滋阴补血以治血虚之本,又能温经散寒以治虚冷之标。温经汤,即乃四物汤去熟地黄,加吴茱萸、桂枝等化裁而成,可起补血和血、温经散寒之功。主治子宫虚寒,痛经,月经不调,腰酸带下等。


(五)血溢类病证的临证化裁配伍


《妇人大全良方》云:妇人以血为基本。强调女子调其血,冲任虚损,或月经淋漓不止,或崩漏下血不绝,或胞阻胎漏下血,均宜在四物汤补血之时加以养血止血调经之物,如艾叶、阿胶、茜草、三七之类。代表方如胶艾汤,主治血虚证兼见下血者。其以四物汤补血为主,配伍艾叶、阿胶、炙甘草等止血调经,具养血止血、调经安胎之功效,用于妇人下血亦可。

四物汤是临床上应用非常广泛的基本方,以上所述仅为其妇科常用的临证化裁配伍用药情况。但实践中只要谨守四物归地芍川芎,营血虚滞此方宗,血家百病俱可治,临证之时在变通之训,临证遣药,方能游刃有余!


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新媒体编辑:王丹

版权声明:本文选自《全国中医学派临床笔谈》(中国中医药出版社出版,王四平,周计春,杨阳主编),最终解释权归原作者所有。由悦读中医(微信号ydzhongyi)推荐发表,封面图片源于网络。未经授权,请勿转载!

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